Nom de l’adhérent * (facultatif)

Prénom de l’adhérent * (facultatif)

Sexe * Homme Femme

Date de naissance de l’adhérent * (facultatif)

Etiez-vous licencié lors de la saison 2025-2026 ? * Oui Non

Si oui, indiquez le précédent numéro de licence (obligatoire pour un renouvellement de licence) (facultatif)

Adresse postale * (facultatif)

Code postal * (facultatif)

Ville * (facultatif)

Numéro de téléphone de l’adhérent * (facultatif)

Adresse mail de contact de l’adhérent * (facultatif)

Personne à prévenir en cas d’urgence (facultatif)

Numéro de téléphone de la personne à prévenir (facultatif)

Date du certificat médical (facultatif)

J’autorise le club à publier des photos de moi (site internet, presse, etc). Je peux à tout moment faire retirer ces photos du site du club en m’adressant aux dirigeants * Oui Non

Toutes les réponses du questionnaire santé sont négatives ? * Oui Non

Le questionnaire et le bulletin d’assurance sont disponibles dans la rubrique « Documents utiles » du site.

Si vous avez répondu non au questionnaire de santé, dès que vous aurez les accès à MyFFME (qui vous seront communiqués par email), vous devrez impérativement ajouter le certificat médical dans le compte MyFFME.

Souhaitez-vous refuser l’assurance « Garantie de la Vie BASE » ? * Non Oui

Nous vous rappelons que cette assurance, bien que non obligatoire, est fortement recommandée. En cas de refus, vous devrez entrer le code de promotion « REFUSBASE » dans votre panier pour obtenir 8€ de réduction.

L’envoi du bulletin « adhésion assurance » à l’adresse email « secretariat@cimeblain.fr » est obligatoire. En cas d’options supplémentaires, se rapprocher du trésorier (email : tresorier@cimeblain.fr) pour le paiement des options sélectionnées.

Code Pass’Sport (nous procéderons au remboursement courant décembre) (facultatif)

Avez-vous des bons « Hyper U » ? (nous procéderons au remboursement une fois qu’ils auront été validés par Hyper U) * Oui Non